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大连大学大学生创新创业导师遴选报名表
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为落实《辽宁省深化普通高等学校创新创业教育改革实施方案》（辽政办发[2015]70号）的要求，结合《教育部办公厅关于建设全国万名优秀创新创业导师人才库的通知》（教高厅函[2016]90号）的具体要求，根据《大连大学大学生创新创业导师管理暂行办法(试行)》，进一步完善我校创业导师库的建设工作，继续开展校内外创业导师遴选工作。
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的出生年月
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4.
您的政治面貌
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5.
您的学历
大学本科
硕士研究生
博士研究生
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6.
您的毕业学校
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7.
专业技术资格/技能等级
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8.
您的邮箱
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9.
您的手机号码：
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10.
您的擅长领域
【多选题】
农林、畜牧、食品及相关产业类
生物、医药类
化工技术、环境科学类
电子信息类
材料类
文化创意产业类
机械能源类
服务咨询类
环保绿化类
经济、金融类
其他类
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11.
您是否为大连大学老师
是
否
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12.
您现任的职务
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13.
您指导学生完成的国家级大创项目名称以及大创项目编号
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14.
是否指导学生注册公司并正常运营
是
否
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15.
学生注册公司名称
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16.
您指导学生在“互联网+”大赛中获得省级银奖及以上奖项的参赛项目名称
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17.
您承担的创新创业类教学的课程名称
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18.
您是否被其他孵化器、众创空间等聘为优秀导师
是
否
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19.
聘请您的组织或单位名称
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20.
您是否从事或参与过企业经营
是
否
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21.
请您简单谈谈参与或从事过的企业运营经验
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22.
您的工作单位
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23.
您的创新创业教育工作简历
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24.
您近五年来担任各级创新创业教育方面项目评审专家、兼职情况
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25.
请您简单谈谈参与或从事过的企业运营经验
评价对象得分